Клинический случай

КАРДИОМИОПАТИЯ ТАКОЦУБО

       61-летняя женщина с гипертонией и гипотиреозом поступила в отделение скорой помощи с жалобой на появление болей за грудиной. По словам пациентки, она перенесла стресс в связи со смертью любимой собаки. На ЭКГ выявлена элевация сегмента ST в передне-латеральных отведениях. По результатам экстренной коронарографии состояние коронарных артерий в норме. По данным левой вентрикулографии (Видео 1 и Панель А [показана диастола] и Панель В [показана систола]) и контрастной ЭхоКГ (Видео 2) выявлены: гипокинетические зоны верхушечных сегментов сердца и гипердинамические зоны сегментов в основании с фракцией выброса (ФВ) от 40% до 45%. Поставлен диагноз кардиомиопатия Такоцубо. Кардиомиопатия Такоцубо, также называемая синдромом шарообразного расширения верхушки сердца или стрессовой кардиомиопатией ("синдром разбитого сердца"), типична для женщин в постменопаузальном периоде, и может стать следствием перенесенного стресса или эмоционально насыщенного события. Клиническая картина  у этих пациентов схожа с клиникой у пациентов с острым коронарным синдромом, но при этом характерны транзиторная систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка в области верхушки и средней части желудочка при отсутствии поражения коронарных артерий. Была проведена терапия иАПФ и β-блокаторами, и боли были купированы. ЭхоКГ, выполненная через 1 месяц после данной госпитализации, показала нормализацию сократительной способности миокарда с ФВ от 65% до 70%. Через 1 год на плановом осмотре пациентка жалоб не предъявляла. 

ВИДЕО№1, 2

Источник: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1615835#t=article

ГИПЕРКАЛИЕМИЯ ВСЛЕДСТВИЕ ПРОПУЩЕННОГО СЕАНСА ГЕМОДИАЛИЗА

     Мужчина, 48 лет, с терминальной почечной недостаточностью, который 1 месяц назад перенес паратиреоидэктомию по поводу третичного гиперпаратиреоза, доставлен в больницу в отделение скорой помощи с ощущением общей слабости и диффузными мышечными болями после пропущенного сеанса гемодиализа. Лабораторные исследования показали: значительную гиперкалиемию (9,2 ммоль/л; в норме 3,6  - 5,1 ммоль/л) и выраженную гипокальциемию (1,25 ммоль/л; в норме 2,10 - 2,58 ммоль/л) с уровнем ионизированного кальция 0,46 ммоль/л (в норме 1,12 - 1,32 ммоль/л). Уровень фосфатов 2,0 ммоль/л, магния 1,11 ммоль/л и альбумина 3,6 г/дл. На исходной ЭКГ выявлены: остроконечные волны Т и удлинённый сегмент QT (см. Панель А). Произведен экстренный сеанс гемодиализа, что привело к нормализации электролитного баланса (концентрация калия снизилась до 4,4 ммоль/л, повысилась концентрация кальция до 1,9 ммоль/л), а также к нормализации волн Т, но удлиненный сегмент QT по-прежнему сохранялся. (см. Панель В). 

     Также в стационаре было установлено, что длительная гипокальциемия связана с наличием у пациента, так называемого, "синдрома голодных костей". Считается, что остро возникший недостаток паратиреоидного гормона вследствие проведенной операции привел к нарушению гомеостаза кальция, что и привело к гипокальциемии, гипомагниемии, гипофосфатемии и гиперкалиемии. После проведенной заместительной терапии препаратами кальция и витамина D, уровень кальция поднялся до 1,98 ммоль/л и сегмент QT вернулся к нормальным значениям.

Источник: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1512236

"ГАЛОПИРУЮЩЕЕ" СЕРДЦЕ

      Мужчина 62 лет, с длительным анамнезом гипертонии (неконтролируемой), госпитализирован в связи с болью за грудиной. АД 168/103 мм рт. ст. Наблюдается наличие видимого верхушечного толчка (ВТ) в V межреберье по l. medioclavicularis sinistra. При пальпации: ВТ широкий, смещен латерально, с пресистолическим видимым выбуханием верхушки сердца, т.е. наблюдается двойной толчок. При аускультации выслушивается видимый S4. С целью наглядной демонстрации двойного верхушечного толчка к грудной стенке прикреплена деревянная палочка-мешалка для кофе (СМ.ВИДЕО НИЖЕ). 

S4 возникает вследствие вибрации стенок левого желудочка (ЛЖ) в систолу предсердий, за счет заброса крови в жесткий ЛЖ. Лучше всего выслушивается на верхушке сердца с помощью колокольчика стетоскопа из-за низкой частоты звука. При не измененных первом и втором тонах сердца, S4 имеет сходство с быстрой походкой лошади, поэтому часто называется галопом. Громкий S4 может быть обнаружен при наличии гипертонической болезни, аортального стеноза и гипертрофической кардиомиопатии. 

На ЭхоКГ выявлена гипертрофия ЛЖ. Загрудинные боли у данного пациента связаны с наличием сильной симптоматики гипертонической болезни. Боли купированы антигипертензивными препаратами.

Источник: Binh An P. Phan, M.D., and Philip Chung, M.S.

N Engl J Med 2017; 376:e44May 25, 2017DOI: 10.1056/NEJMicm1614250

ВНУТРИГЛАЗНАЯ ТРЕМАТОДНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Юноша, 17 лет, из маленького городка Мексики, поступил в больницу с жалобами на понижающуюся остроту зрения и боль в правом глазу, беспокоящими его в течение последних 3-х недель. Пациент мог различать только движения рук. Внутриглазное давление поднялось до 30 мм рт.ст. (в норме же должно составлять от 10 до 21 мм рт.ст.).
При осмотре правого глаза с помощью щелевой лампы выявлены: отек роговицы, кровоизлияние в передней камере глаза, множественные перфорации радужки, а также воспаление зрачка с зонами ишемии в заднем сегменте.  При осмотре глаза обнаружена сплющенная и подвижная трематода, свободно перемещающаяся из передней камеры глаза в заднюю. (см. видео ниже)

Юноша отрицает употребление соответствующей пищи, купание в озерах и других водоемах. Эозинофилы сыворотки крови в норме. В образце кала паразитов и их яиц не обнаружено.
Пациенту назначили перорально празиквантел, также была выполнена ленсэктомия (рефракционная замена хрусталика) и витрэктомия с удалением трематоды (множественными частями, специфических признаков нет); во время операции выявлено значительное повреждение сетчатки и радужной оболочки. После 6 месяцев ухудшения остроты зрения у пациента не наблюдалось .

Источник: Журнал "The New England Journal of Medicine", September 21, 2017 PAblo J. Guzman-Salas, M. D., and Juan C. Serna-Ojeda, M. D.

Оригинальная статья: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1615038#figure=f1